Article publié exclusivement sur le site de l’Institut économique Molinari.
En évoquant la possibilité de refuser de conventionner les jeunes médecins qui s’installeraient dans des zones jugées « surmédicalisées », la ministre de la Santé, Roselyne Bachelot, a provoqué, il y a quelques semaines, une levée de boucliers de la part des internes. Une telle idée a finalement été abandonnée et la loi privilégiera des incitations fiscales à l’installation. Si elle avait été retenue, les consultations effectuées chez des médecins en « zone surmédicalisée » n’auraient plus été remboursées. Puisque la Sécurité Sociale détient un monopole de conven-tionnement et d’assurance maladie, il se serait alors agi d’un frein fort à l’installation des médecins dans certaines zones. Or, si la liberté d’installation des médecins n’est pas à l’origine de la pénurie actuelle, sa limitation pourrait en revanche aggraver les problèmes de démographie médicale dans certaines régions déjà fortement affectées.
C’est tout d’abord les notions mêmes de « zone sous-médicalisée » et de « zone surmédicalisée » qui méritent d’être analysées. De telles conceptions reposent sur la prémisse implicite qu’il y aurait une concentration de médecins optimale, vers laquelle chaque aire géographique devrait tendre de manière uniforme. Or il n’en est rien. Il est impossible pour le législateur de déterminer une concentration médicale qui équilibrerait l’offre et la demande de soins. Il devrait en effet disposer pour cela des millions d’appréciations individuelles et subjectives des individus concernant les biens et services de santé, ce qui n’est à l’évidence pas le cas. Raisonner en termes de « concentration médicale optimale », c’est automatiquement se heurter à cette difficulté insurmontable. En outre, la concentration de médecins en France est parmi les plus élevées en Europe, bien supérieure à celle d’autres pays comparables.
Néanmoins, il ne saurait être question de nier une réalité souvent douloureuse, à savoir l’allongement des files d’attentes chez de nombreux médecins et l’impossibilité pour un nombre croissant de patients de trouver un médecin traitant dans certaines zones géographiques. Si pénurie de médecins effectivement il y a, elle serait, comme toute pénurie, le résultat d’une demande fortement supérieure à une offre.
Dans le cas de la santé, l’État a volontairement souhaité diminuer l’offre de soins, spécialement au cours des années 1980 et 1990, via le numerus clausus (nombre d’étudiants admis à l’entrée en deuxième année des études de médicine), pensant ainsi faire décroître la demande. Or, celle-ci a crû, entre autre sous l’effet du vieillissement de la population.
En outre, alors que les pouvoirs publics ont supprimé la liberté des honoraires, l’État et les collectivités locales tentent de reproduire des mécanismes de marché pour recréer des incitations tarifaires. Sans succès, car ces dernières s’avèrent pour l’instant insuffisantes pour changer la démographie médicale.
Ce sont donc bien les interventions antérieures de l’État et non la liberté d’installation, comme semble le croire la ministre de la Santé, qui sont à l’origine des pénuries de médecins qui handicapent de nombreuses régions françaises.
L’idée de limiter la liberté d’installation des médecins repose sur l’hypothèse erronée qu’il y aurait un stock de médecins à répartir. Il suffirait ainsi de transférer des médecins des zones jugées « surmédicalisées » vers les zones jugées « sous-médicalisées ». C’est tout le mécanisme des incitations qui est occulté par ce raisonnement. En effet, un tel transfert s’effectuerait sous la contrainte (monétaire notamment), avec pour conséquence une dés-incitation des médecins à travailler. Il est ainsi fort probable, et les déclarations des divers représentants des internes en attestent, que de nombreux étudiants en médecine délaisseraient le secteur libéral pour se diriger vers le secteur hospitalier, où la durée de travail hebdomadaire est, en moyenne, moins élevée. De jeunes docteurs pourraient également rechigner à travailler dans les spécialités réglementées, s’orientant par exemple vers l’industrie pharmaceutique ou le secteur très vaste des entreprises de santé. Ces deux effets conjoints tendront inéluctablement à accroître la difficulté à trouver un médecin.
Il ne faudrait cependant pas croire que la définition de clauses préalables au conventionnement soit un mal en soi. Au contraire, dans un système assurantiel libre, les assureurs y auraient probablement recours. On aurait d’un côté des assureurs libres de fixer les conditions de remboursement de ses clients et de l’autre des assurés libres de choisir l’assurance la plus adaptée à leurs besoins – le non conventionnement de certains médecins étant un paramètre parmi d’autres de leur choix.
En France, cependant, le monopole de la Sécurité Sociale change les données du problème. En effet, dans ce cadre, le conventionnement des médecins et le remboursement des consultations deviennent une obligation publique, appliquée à tous les acteurs. En supprimant les possibilités pour les assurés de sanctionner les mauvais actes de gestion de l’assureur-monopoleur, le système français actuel empêche les ajustements et les évolutions nécessaires, lesquelles permettraient de générer les bonnes incitations et de combler les pénuries.
Guillaume Vuillemey, chercheur associé, Institut économique Molinari
