Santé, les limites des approches centrées sur l’offre

Texte d’opinion publié le 22 février 2018 dans La Tribune.

Il y a une semaine, la ministre de la Santé, Agnès Buzyn, a annoncé le lancement d’un projet de refonte de l’offre de soins. Celui-ci comprend 5 grands chantiers avec pour objectif notamment de modifier les modalités de financement à l’hôpital. L’idée est de sortir d’un système cloisonné mais, comme le souligne la ministre, l’invention d’un nouveau modèle, « c’est très compliqué techniquement. Il n’y a dans les tiroirs aucun modèle alternatif. Il faut qualifier les bonnes pratiques ». Le problème du gouvernement n’est pas technique, mais conceptuel. À l’instar de tous les gouvernements précédents, il sépare offre de soins et demande de soins. Or, l’échec de toutes les tentatives de réforme au cours des dernières décennies devrait, au contraire, nous amener à réfléchir sur le système de santé dans son ensemble et l’objectif qu’on lui attribue.

Le point de vue global

L’objectif du système de santé semble aller de soi lorsqu’on raisonne d’un point de vue global. C’est de fournir des soins de santé au plus grand nombre, avec un rapport coût efficacité permettant d’équilibrer les comptes. Cette définition simple permet immédiatement de mettre le doigt sur le problème clé du système de santé, à savoir qu’on ne sait pas a priori quelle est la demande de soin et comment on peut y répondre au mieux.

Examinons le défi que représente la qualification de la demande de soins. La littérature, extrêmement abondante, montre que la demande évolue en permanence et qu’il n’est pas évident de savoir quelle forme spécifique elle prendra à un moment donné. On sait qu’en 2030 les premières cohortes de la génération du babyboom atteindront 83 ans. On anticipe naturellement une demande de soins supplémentaires, mais on n’en connaît pas précisément tous les contours à ce stade. De même les femmes procréent de plus en plus tard, ce qui suscite des changements eux aussi difficiles à anticiper précisément. Comme l’écrit Jean de Kervasdoué dans Qui paiera pour nous soigner ? : L’asphyxie solidaire, « l’âge de la mère à la naissance du premier enfant était de 30,8 ans en 2015, contre 24 ans en 1970 ». Les progrès technologiques nourrissent eux aussi une demande de prise en charge pour des maladies jusqu’ici peu ou mal soignées comme certains cancers ou maladies orphelines. La demande de soins est donc par essence évolutive, difficile à identifier et anticiper.

Offrir le meilleur rapport qualité-prix

Ce problème de connaissance concerne aussi l’offre. On ne sait pas apriori quelles sont les moyens, les techniques, les arrangements qui répondent le mieux aux diverses demandes de soins. Répondre au mieux à la demande, c’est offrir le meilleur rapport qualité-prix pour équilibrer les recettes avec les dépenses. C’est d’une difficulté immense, comme le soulignait Agnès Buzyn, car c’est un processus de découverte. Les réponses n’existent pas apriori et il faut les découvrir au fil de l’eau, en fonction des besoins émergeant eux aussi au fil de l’eau.

Or, il s’agit bien d’un véritable casse-tête auquel aucune des réformes des dernières décennies n’a pu répondre. Sur ce point, le constat est unanime : notre système de santé ne parvient pas à équilibrer les recettes et les dépenses. Il génère une inflation des coûts qui a elle-même suscité de multiples approches visant à les juguler. L’une d’elle a conduit en 2004 à un changement important dans le mode de financement des hôpitaux. Contrairement à l’ancien mode de financement par dotation globale, le financement des hôpitaux publics notamment s’est progressivement effectué selon une tarification administrative (« tarification à l’activité » ou « T2A ») des pathologies et des séjours, classés dans des groupes jugés homogènes. Aujourd’hui, face à l’inflation du nombre d’actes, un des chantiers du gouvernement vise maintenant à sortir du « tout T2A ».

2650 établissements hospitaliers contre 2000 en Allemagne

D’autres anomalies inflationnistes semblent frapper notre système. L’ouvrage de Kervasdoué en dénombre plusieurs : il y a en France 2.650 établissements hospitaliers contre 2.000 en Allemagne qui a une population plus nombreuse. En 2013, seules 22% des ablations d’amygdales se font en chirurgie de jour contre 68% aux Pays-bas. L’auteur de souligner que dans le système actuel, « on choisit toujours le plus cher : l’hôpital plutôt que les médecins, les spécialistes plutôt que les généralistes, les médecins plutôt que les infirmières. » Dans ce contexte, le système de santé dans son ensemble accumule des dettes chaque année et l’hôpital public pourrait enregistrer un déficit historique de 1,5 milliard en 2017.

Les propositions d’aménagements organisationnels

Face à ce constat, les propositions d’aménagements organisationnels prolifèrent : création des filières de soins, mise en place de parcours de soin, rémunération des médecins à la capitation, élargissement des compétences des intervenants paramédicaux, développement de l’ambulatoire et de l’hôpital pour réduire la durée des hospitalisations, etc. Ces façons de faire présentent un intérêt, d’où les propositions visant fréquemment à les généraliser d’autorité à l’ensemble du système. Mais elles ne sont aussi que des innovations jugées utiles par certains à un instant donné. Validées dans des circonstances particulières de lieu et de temps, nous n’avons aucun moyen de savoir s’il s’agit de solutions universelles et définitives.

Cette habitude de penser l’avenir de façon centralisée, en se focalisant sur l’offre de soin, est selon moi une erreur majeure. Comme les précédentes réformes, le projet gouvernemental ne vise pas à créer un cadre permettant aux processus de découverte décentralisés de jouer leur rôle. Dans ces conditions, il sera difficile de rétablir l’adéquation entre l’offre et la demande de soins et d’optimiser durablement le rapport qualité prix. Il est vrai qu’on peut sans doute améliorer à la marge l’offre de soin, en donnant plus d’autonomie aux hôpitaux, en tentant de décentraliser le processus décisionnel. Mais tant que l’organisation générale centralisée persistera, il est peu probable que l’efficacité et l’équilibre budgétaire sera au rendez-vous. Un problème persistant dans les pays riches ayant les moyens de se permettre ce genre d’inefficacités.

Riches mais surendettés, obèses et dépressifs

Car c’est bien le paradoxe d’un grand nombre de pays développés que celui de ne pas savoir gérer leur richesse. Comme le soulignent à leur manière Nassim Nicholas Taleb ou Matthew B. Crawford, nous n’avons jamais été aussi riches et pourtant nous sommes surendettés, obèses et dépressifs. Dans le cas de la santé, les déficits sont le symptôme d’un système dans lequel le monopoleur-payeur n’a ni les incitations ni les connaissances nécessaires pour orienter l’offre de soins. S’il s’évertue à le faire d’ailleurs, il fait courir des dangers pour les patients car ses solutions généralisées à tout le système seront nécessairement inadaptées à nombre de situation et incapables de s’adapter aux changements.

Je ne prétends pas avoir de réponse toute faite pour inventer le modèle de financement de la santé de demain car le sujet est vraiment complexe. Mais face à la complexité, l’analyse de l’économiste Friedrich A. Hayek, Nobel 1974, est cruciale. Elle explique combien est importante la prise de décision décentralisée quand le problème n°1 est de faire émerger des connaissances. Plus proche de nous, Nassim Nicholas Taleb prolonge cette démarche. Spécialiste de l’incertitude, il développe dans son tout dernier ouvrage, Jouer sa peau, Asymétries cachées dans la vie quotidienne, une notion phare des systèmes antifragiles (ceux qui se renforcent au gré de l’incertitude, tout l’opposé de notre système de santé endetté), à savoir que les institutions doivent être organisées autour de personnes qui vont être récompensées et sanctionnées à long terme en fonction de leurs actions. Ce ne sont qu’au sein de systèmes décentralisés qu’on peut y trouver cette sorte de processus qui agit comme un filtre. Il élimine purement et simplement du jeu ceux et celles qui se révèlent incompétents. Il limite l’irresponsabilité.

Conformément à cette vision des choses, penser la décentralisation de l’offre de soins à l’hôpital, comme le propose Jean de Kervasdoué dans son dernier ouvrage, est clairement un pas en avant. Mais, c’est insuffisant. Un système complexe exige que chacun joue sa peau. Envisager une concurrence régulée entre les différentes caisses d’assurances maladies, les complémentaires et tous les financeurs potentiels est une nécessité si on veut inventer un nouveau modèle de financement qui tienne ses promesses : la qualité dans nos moyens.

Cécile Philippe est directrice générale de l’Institut économique Molinari.