Mauvais calculs contre les complémentaires santé

Les complémentaires santé sont, une fois de plus, dans le viseur des pouvoirs publics. Après la Cour des comptes en juin, c’est au tour du Haut Conseil pour l’avenir de l’Assurance Maladie de porter la charge. Réduire le rôle des complémentaires à portion congrue permettrait d’économiser 8 milliards d’euros, tout en améliorant la couverture santé des français. Une approche comptable qui passe à côté des enjeux qualitatifs et financiers. Texte d’opinion par Cécile Philippe et Nicolas Marques, respectivement présidente et directeur général de l’Institut économique Molinari, publié dans L’Opinion.

C’est bien connu, pour lutter contre les déficits, il faut faire des économies d’échelle, supprimer les doublons en créant des entités uniques permettant de faire des économies de frais de gestion. La santé ne dérogerait pas à la règle. En juin la Cour des comptes rendait un rapport de 150 pages présentant les complémentaires santé comme coûteuses et peu efficaces. Dans quelques jours, le Haut conseil pour l’avenir de l’Assurance maladie (HCAAM) publiera un rapport soulignant l’intérêt d’une « extension du champ d’intervention de la sécurité sociale ». Réduire le rôle des complémentaires et nationaliser la protection sociale permettrait d’économiser 8 milliards de frais de gestion par an.

Il est certain que certaines fusions peuvent créer de la valeur. Il n’en demeure pas moins que, dans nombre de cas, elles génèrent des surcoûts voire des déceptions. Cela n’est pas le fruit du hasard, les différences que l’administration cherche à gommer ont souvent une utilité. Elles sont le garant institutionnel que des processus d’expérimentation sont à l’œuvre.

Sauf à croire que nous vivons dans un monde simple, certain et sans surprise, il n’existe pas de meilleur système que la concurrence pour faire émerger des solutions adaptées. Comme l’explique Douglass North, prix Nobel d’économie 1993, dans son ouvrage « Comprendre le processus du changement économique » (2005), « la diversité institutionnelle est une question de survie ». Dans la mesure où personne ne sait quel est le meilleur moyen de traiter les problèmes, il est essentiel de bénéficier de structures institutionnelles capables d’innover. L’argument de l’économie des frais de gestion, comptable et statique, ne prend pas en compte cette dimension dynamique. Or, elle est clef. Et si on juge la Sécurité sociale à l’aune de cette dynamique, les résultats ne sont pas au rendez-vous, tant du point de vue qualitatif que financier.

La centralisation opérée au sortir de la deuxième guerre mondiale a freiné l’innovation. Le régime général s’est avéré bien moins créatif que les mutuelles qu’il a supplantées. Ces dernières disposaient de gouvernances qualitatives, leur conférant une véritable légitimité de terrain permettant d’innover. Elles ont déployé, dès la deuxième moitié du XIX^ème siècle, une grande intelligence dans l’achat de soins, avec l’agrément de praticiens, le salariat de professionnels de santé, l’emploi de la menace d’ouvrir des établissements mutualistes pour amener les praticiens à faire baisser leurs tarifs ou la création d’établissements mutualistes. De même, les mutualités étaient en pointe dans la création de mécanismes qualitatifs, avec de vraies politiques de prévention, notion qui pèche aujourd’hui, et de responsabilisation à base de carnets de santé voire de tickets modérateurs. La création du régime général a réduit drastiquement leur rôle et leur capacité à expérimenter. Les mutuelles qui constituaient l’ADN de la protection sociale française ont été marginalisées dans un rôle « complémentaire », sauf dans le secteur public où elles ont été autorisées à gérer le régime général des fonctionnaires.

La centralisation sous la houlette de la Sécurité sociale a réduit la capacité de découverte des meilleurs arrangements et s’est naturellement accompagnée de dérapages financiers. La Sécurité sociale monopolistique a été incapable de faire émerger l’information nécessaire à la bonne gestion de systèmes sociaux complexes. Le premier plan de lutte contre le déficit de l’assurance-maladie date de ses débuts, dès 1951. Il a été suivi d’une multitude d’autres qui n’ont pas empêché le régime général d’être déficitaire 85% du temps dans les 40 dernières années.

L’argument de la fusion a le mérite d’être simple, voire simpliste. Mais, dans le cas présent, la simplicité n’est pas l’enjeu. Nous n’avons pas besoin de simplicité en santé mais de dynamisme, de capacité à s’adapter aux défis que représentent une population vieillissante et l’augmentation des pathologies qui lui sont liées. Pour cela, il ne faut pas seulement de bonnes capacités de traiter l’information, mais aussi des institutions capables de la créer et de l’incorporer dans des offres de services pertinentes. Seul un processus d’essai et erreur peut y parvenir. Si la France continue à fournir des services de qualité au plus grand nombre, ce n’est pas en dépit des mutualistes et des prestataires de santé ayant des statuts divers, mais grâce à eux. Penser qu’un monopole est une solution qualitative et économique relève d’un déni de réalité.

Jusqu’à présent, nous avons toujours eu l’intelligence collective de préserver la diversité institutionnelle, véritable richesse collective. Le bon sens et le courage politique serait de ne pas céder aux sirènes unificatrices et, au contraire, de miser sur la pluralité d’acteurs. Au lieu d’exclure les mutualistes, il serait judicieux de les autoriser à proposer des prestations de type régime général, en plus des complémentaires qu’ils gèrent. L’Etat se focaliserait sur la définition des prestations de base, l’accréditation des acteurs et les mécanismes de péréquation. Nos voisins néerlandais ou suisses illustrent que cette voie est créatrice de valeur.