De nouvelles franchises médicales : pour responsabiliser les patients ?

Article publié exclusivement sur le site de l’Institut économique Molinari.

Lors de sa campagne électorale, Nicolas Sarkozy avait annoncé l’instauration de nouvelles franchises médicales s’il était élu. Si une telle franchise est supposée responsabiliser les patients, ses conséquences concrètes seront très probablement éloignées des attentes officielles.

Lors de sa campagne électorale, Nicolas Sarkozy avait annoncé l’instauration de nouvelles franchises médicales s’il était élu. De telles mesures ont été confirmées par la ministre de la santé, Roselyne Bachelot, et ont été inscrites dans le projet de loi de financement de la Sécurité Sociale pour 2008. Il s’agirait de faire payer à chaque assuré social 0,50€ par boite de médicament et par acte paramédical, ainsi que 2€ par transport en ambulance. Le plafond de cette franchise serait de 50€ par an et par assuré. En seraient exclus les femmes enceintes, les enfants, ainsi que les bénéficiaires de la Couverture Maladie Universelle (CMU) et de l’Aide Médicale d’État (AME). Si une telle franchise est supposée responsabiliser les patients, ses conséquences concrètes seront très probablement éloignées des attentes officielles.

La justification initialement invoquée par Nicolas Sarkozy était en effet la nécessité de « responsabiliser les patients », afin de réduire le déficit de la branche maladie de la Sécurité Sociale. Il y a cependant renoncé au profit du financement de nouvelles dépenses : la lutte contre la maladie d’Alzheimer, contre le cancer, et les soins palliatifs.

L’effet « responsabilisant » ne disparaît pas pour autant. Toute franchise permet en effet de gérer une part de ce que l’on nomme « aléa moral », à savoir la possibilité pour une personne d’exploiter de manière volontaire une situation non prévue par les concepteurs d’un système assurantiel. Dans le cas de l’assurance maladie, ce phénomène se manifeste par la possibilité pour l’assuré de se faire rembourser des consultations ou des soins, quand bien même il n’en a pas nécessairement besoin. De là peuvent naître des phénomènes de surconsommation. En laissant une part des dépenses à la charge de l’assuré, on peut donc réduire cet aléa moral et gérer le risque de manière optimale. Une franchise permet de transférer une partie du risque de l’assureur vers l’assuré et, de facto, de le responsabiliser.

Néanmoins, une « franchise » unilatéralement imposée – ce qui est le cas aujourd’hui – est fondamentalement différente d’une réelle franchise, à savoir celle qui s’établit dans un monde assurantiel libre ; elle ne peut donc en avoir tous les avantages. Une vraie franchise est définie contractuellement entre un assureur et un assuré étant donné son risque de perte de patrimoine (en l’occurrence le « capital humain ») évalué par les deux parties.

Les « franchises Sarkozy » ne présentent aucun de ces deux caractères essentiels – arrangement contractuel et évaluation du risque. Ainsi, il n’y a aucun accord contractuel entre deux parties, l’assureur unique disposant d’un monopole légal. En effet, alors qu’un contrat suppose la rencontre libre de deux volontés consentantes ainsi que la possibilité de refuser de signer ledit contrat, de telles conditions sont par nature impossibles en situation de monopole, où l’obligation est faite à chaque citoyen de souscrire à un système d’assurance unique. Par ailleurs, il ne saurait être question pour l’assureur d’évaluer des risques, ce dernier devant assurer aux mêmes conditions l’ensemble des risques en santé des citoyens d’une aire géographique déterminée.

Les « franchises » mises en place par le nouveau gouvernement ne sont donc en rien des franchises au sens véritable du terme. Elles ne peuvent donc jouer pleinement leur rôle de responsabilisation des assurés. Ceci est d’autant plus problématique que nous sommes dans une situation d’assurance publique monopolistique. En effet, si les effets d’aléa moral sont des défis à relever pour tout système d’assurance, ils sont inévitables en situation de monopole et la déresponsabilisation des assurés certaine.

Nous sommes aujourd’hui dans une situation où un assureur, à savoir la Sécurité Sociale, dispose d’un monopole légal sur le marché de l’assurance santé. Chacun se voit donc obligé de cotiser à ce système, qu’il l’approuve ou non. La richesse ainsi collectivisée est ensuite redistribuée, sans distinguer les risques et les comportements individuels : les assurés ayant un mode de vie sain sont traités à l’égal de ceux qui ont des comportements à risque. Ceux qui sont responsables sont logés à la même enseigne que ceux qui consomment des soins sans modération. Dès lors, chacun peut avoir intérêt à accaparer la part la plus grande possible de la richesse mise en commun. Nul n’est « responsabilisé », puisque toutes les « responsabilités » sont collectives, c’est-à-dire inexistantes. La Sécurité Sociale en situation de monopole est donc un puissant système de déresponsabilisation des acteurs.

Prétendre « responsabiliser les patients » avec une franchise qui ignore le caractère nécessairement contractuel d’une relation saine entre assureur et assuré et se refuse à évaluer tout risque individuel relève de la gageure. En effet, la situation de monopole de la Sécurité Sociale est en elle-même le plus puissant facteur de déresponsabilisation de chacun des acteurs. Seule la remise en cause de ce monopole pourrait permettre des résultats significatifs en ce domaine.

Guillaume Vuillemey, chercheur associé, Institut économique Molinari