France : le monopole d’une caisse unique d’assurance maladie mène à l’impasse

Article publié par Le Temps le 22 juin 2007.

L’initiative d’imposer par la loi le monopole d’une caisse unique d’assurance maladie obligatoire en Suisse a été massivement rejetée – avec plus de 70% des votes – le 11 mars dernier. À en juger par l’expérience de la France où un tel monopole existe depuis des décennies, les Suisses ont eu raison.

L’initiative d’imposer par la loi le monopole d’une caisse unique d’assurance maladie obligatoire en Suisse a été massivement rejetée – avec plus de 70% des votes – le 11 mars dernier. À en juger par l’expérience de la France où un tel monopole existe depuis des décennies, les Suisses ont eu raison. Le monopole public est non seulement inefficace pour réduire les dépenses, quand une telle réduction est réellement pertinente, mais il aboutit à une bureaucratisation et une étatisation croissantes du système de santé au détriment des assurés et des patients.

Dans la volonté politique d’offrir une couverture universelle large, des soins quasi gratuits et financés par des charges sociales, des taxes et des impôts, nos régimes d’assurance maladie obligatoire sont devenus une source incontrôlable de dépenses. Face au dérapage des comptes de la santé, on croit qu’une caisse unique ou un organisme central fort serait en mesure d’imposer des plans efficaces de diminution des coûts de la santé sans pour autant affecter la qualité des soins pour les malades.

Pourtant la réalité est bien différente, et l’imposition ou la présence d’une caisse unique dans ce contexte n’est pas la solution.

En France, par exemple, les plans successifs de redressement des comptes du régime d’assurance maladie obligatoire des années 1980 et 1990, tout comme les réformes plus récentes de 1996 et de 2004, ont simplement échoué.

Les chiffres parlent d’eux-mêmes à ce sujet: à partir de 1988, les comptes ont régulièrement été dans le rouge, avec des déficits atteignant plusieurs milliards d’euros. Les mesures de toutes sortes n’ont cependant pas manqué: déremboursement de médicaments, instauration de franchises et de forfaits divers, contrôles des tarifs, etc.

Le gouvernement a même imposé, lors de la réforme de 1996, un « objectif national de dépenses d’assurance maladie » (ONDAM). En dépit de cela, celui-ci a régulièrement été dépassé, et les déficits cumulés entre 1997 et 2006 atteignent ainsi plus de 49 milliards d’euros hors inflation. Ils sont deux fois plus élevés que ceux de la décennie précédente, au cours de laquelle ces dispositifs poussés de maîtrise publique des coûts n’existaient pas.

Dans l’espoir de prévenir les dépassements, un Comité d’alerte a été mis en place avec la réforme de 2004. Celui-ci est obligé de tirer la sonnette d’alarme dès que les dépenses d’assurance maladie dérapent à nouveau. Et c’est exactement ce que le Comité vient de faire d’ailleurs, le 29 mai dernier, jugeant qu’il existe « un risque sérieux de dépassement » de l’ONDAM. Les comptes publics de la santé en France – en dépit du monopole de la Sécurité sociale et des différents plans – sont toujours hors contrôle.

Mais il y a plus grave. Au lieu de revenir à plus de responsabilité individuelle, à plus de choix et à plus de concurrence dans le domaine de l’assurance maladie – qui fournissent de réelles incitations à la réduction des dépenses inutiles en santé pour tout le monde –, on multiplie au contraire les réglementations dans le but de contrôler le système de santé dans son ensemble.

Or, ces réglementations sont à l’origine d’une bureaucratisation croissante ayant ses propres effets pervers pour les patients et pour les professionnels de la santé.

La liberté de choix pour les patients, la liberté d’installation et d’exercice pour les médecins, l’existence d’établissements et de cliniques privés sont parmi les piliers qui garantissent aux Français de meilleurs services de santé et une absence de files d’attente pour obtenir les soins, contrairement à ce qui se passe dans des pays où le système de santé a été complètement étatisé, comme au Royaume-Uni ou au Canada.

Mais, en poursuivant le mirage de la maîtrise publique des dépenses, ces piliers se trouvent remis en cause et les Français risquent à terme de se retrouver face aux mêmes pénuries et files d’attente, présentes dans ces pays-là.

Par exemple, même si l’obligation légale n’existe pas encore, un nouveau dispositif de « parcours coordonné des soins » affecte la liberté qu’ont les patients de sélectionner et de consulter le médecin ou le spécialiste de leur choix. Selon ce dispositif, avant de voir un spécialiste, ils doivent consulter leur « médecin traitant » en premier lieu, à l’image du généraliste – appelé « gate keeper » – dans les systèmes canadien et anglais.

Dans le cas contraire, la réglementation prévoit des pénalités financières pour les assurés. Suite au dernier avis du Comité d’alerte, la Caisse nationale d’assurance maladie a d’ailleurs d’ores et déjà annoncé qu’il y aurait un durcissement et des pénalités encore plus importantes pour les patients qui ne respectent pas le «parcours coordonné».

Petit à petit, on s’oriente indiscutablement vers une suppression de la liberté de choix pour les patients. Et, contrairement à une situation où il y a de la concurrence, les assurés n’ont guère la possibilité de changer de caisse ou d’assureur, s’ils jugent que ces dispositions ne présentent aucune valeur ajoutée à leurs yeux.

La réglementation n’épargne pas les prestataires de soins non plus. Par exemple, on s’interroge sur la possibilité de limiter la liberté d’installation des médecins de ville. De même, des références médicales opposables et des recommandations de bonnes pratiques peuvent devenir de véritables outils de sanction des médecins qui ne respecteraient pas les objectifs bureaucratiques de limite des dépenses. Plutôt que de se soucier de la santé de leurs patients, ils se verront obligés de changer leur pratique uniquement pour faire réaliser des économies pour le monopole public d’assurance maladie.

Les conditions dans les établissements hospitaliers sont, elles aussi, de plus en plus réglementées. Leur financement depuis 2004 s’effectue selon une tarification administrative des pathologies et des séjours qui sont classés dans des groupes jugés homogènes.

Mais le fait de considérer ou pas des pathologies individuelles comme homogènes est une question de degré, et les différences d’un cas à un autre peuvent influencer le coût de chaque malade. Des groupes homogènes mal construits et des tarifs bureaucratiques inadéquats pourraient par conséquent inciter les établissements hospitaliers à se débarrasser des pathologies et des patients dont le coût serait plus important que le financement prévu par les pouvoirs publics.

Compter sur le monopole légal d’une caisse unique pour avoir une meilleure gestion et une diminution des coûts de santé est finalement une illusion. Quand tout le système de santé se trouve légalement soumis au contrôle du même organisme centralisateur, le patient est obligé d’en subir les effets pervers sans avoir le moindre choix en termes d’assurance maladie et de soins. Le monopole obligatoire dans ce domaine, comme ailleurs, n’est pas une bonne idée.

Valentin Petkantchin, directeur de la recherche, Institut économique Molinari